目的：论证添加鱼油脂肪乳剂的肠外营养对腹部大手术后患者应激性高血糖以及术后用于控制高血糖的胰岛素使用量的影响,并探讨其可能的相关机制。方法：选取昆明医科大学第二附属医院干疗外科2011年5月-2012年3月期间入院,行腹部大手术且符合纳入标准的患者40例,按照完全随机分配原则分为两组,即实验组(20例)及对照组(20例)。两组患者术后均按1.2g/kg/d脂肪乳+3g/kg/d葡萄糖+0.2g/kg/d氮量给予,其中鱼油组1.2g/kg/d脂肪乳中含有0.2g/kg/d鱼油脂肪乳(尤文),患者的营养物质和维生素、微量元素等均于无菌条件下配制入3L袋(TPN)内(室温、恒速(25滴/分)经C.V输入)。每4小时测定血糖一次,当血糖浓度>10.1mmol/L时以2-4IU/h启动胰岛素治疗,当血糖浓度回落至目标血糖范围内,停止胰岛素治疗并记录胰岛素使用量。其他治疗按诊疗常规进行。两组患者分别于术前(手术当日),术后第1天、第2天、第3天、第7天,空腹抽取外周静脉血测定血糖浓度、胰岛素浓度、TNF-a水平。并根据空腹血糖浓度和空腹胰岛素浓度,依据稳态模型胰岛素抵抗指数公式计算出每个患者相应时相的胰岛素受体抵抗作用,并记录术后7天内患者胰岛素使用总剂量。术后相关并发症根据其相关定义诊断并详细记录发生时间及变化。实验过程中两组患者中均顺利完成实验,无中途退出病例且全过程完全遵循单盲原则。结果：1、术后患者空腹血糖浓度及胰岛素浓度的变化：(1)组内空腹血糖及胰岛素浓度比较：实验组患者术后第1天、第2天、第3天与术前比均有显著差异(P<0.01),术后第7天与术前比两者差异无统计学意义(P>0.05),对照组患者术后第1天、第2天、第3天与术前比均有显著差异(P<0.01),术后第7天与术前比两者差异无统计学意义(P<0.05)；(2)组间空腹血糖及胰岛素浓度比较：术前、术后第1天、术后第7天鱼油组与对照组空腹血糖及胰岛素浓度比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第2天、第3天鱼油组与对照组比较有显著差异(P<0.01)。2、血清TNF-a浓度变化：(1)组内血清TNF-a浓度比较：实验组患者术后第1天、第2天、第3天、第7天与术前比有显著差异(P<0.01),对照组患者术后第1天、第2天、第3天、第7天与术前比有显著差异(P<0.01)；(2)组间TNF-a浓度比较：术前、术后第1天实验组与对照组TNF-a比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2天、第3天、第7天实验组与对照组比较有显著差异(P<0.01)。3、术后胰岛素受体抵抗(IR)指数的变化：(1)鱼油组患者术后第1天、第2天、第3天与术前比有显著差异(P<0.01)术后第7天与术前比差异无统计学意义(P>0.05),对照组患者术后第1天、第2天、第3天与术前比有显著差异(P<0.01),术后第7天与术前比差异有统计学意义(P<0.05)；(2)组间比较：术前、术后第1天实验组与对照组IR作用比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2天、第3天、第7天实验组与对照组比较有显著差异(P<0.05)。4、术后患者血糖浓度与TNF-a及胰岛素受体抵抗作用指数的相关性分析：Pearson相关分析显示术后患者空腹血糖浓度与TNF-a﹑IR指数显著相关(r分别为0.505,0.622;P值均<0.01)。且IR指数与TNF-a显著相关(r为0.668;P<0.01)。5、实验组与对照组用于控制术后高血糖的胰岛素使用剂量的比较：比较鱼油组与对照组术后7天内总的胰岛素使用剂量,鱼油组仅为对照组的53%,明显小于对照组的使用剂量。6、实验组与对照组术后并发症的比较：实验组术后并发症发生3例,其中切口感染2例,肺部感染1例,发生率为15%；对照组术后并发症发生7例,其中切口感染4例,肺部感染2例,菌血症1例,发生率为35%,均高于实验组。两组相比,并发症发生率的差异有统计学意义(P<0.01),其中感染性并发症发生率的差异有统计学意义(P<0.01)。非感染性并发症发生率的差异无统计学意义(P=1.000)。结论：1、腹部大手术(如胰十二指肠切除术、消化道恶性肿瘤根治术、肝叶切除术等)患者,术后早期存在空腹血糖浓度、胰岛素浓度升高,细胞因子(TNF-a)及胰岛素受体抵抗作用是这一现象的相关因素；2、添加鱼油的肠外营养可降低腹部大手术后患者早期存在的应激性高血糖,及用于控制血糖增高的胰岛素使用剂量,可能与鱼油降低细胞因子(TNF-a)及改善胰岛素受体抵抗有关,并能明显降低腹部大手术后患者的并发症发生率,其中以感染性并发症为主。
