目的应用64排螺旋CT冠状动脉成像技术,分析血脂异常患者冠状动脉血管重构及粥样硬化斑块特征,探讨其在冠心病预防中应用价值。材料与方法1、资料采集收集2009年5月～2011年10月具有血脂异常在我院行冠状动脉CTA检查的患者123例,男93例,女30例,年龄61.5±13.18岁,记录患者血脂具体参数、有无高血压、高血糖、年龄、性别、有无吸烟情况、有无心血管病家族史并详细询问有无心绞痛或心肌梗塞病史,123例患者中有稳定性心绞痛患者20例,急性冠脉综合征患者16例,无典型心绞痛症状患者87例,按中国成人血脂异常防治指南中成人血脂异常危险分层方案将87例无症状患者分为高危、中危、低危三组。排除标准：已接受长期降脂治疗患者,冠状动脉支架放置术后患者,无血脂异常患者,急性心力衰竭；心率过快(不能控制或控制后,仍大于75bpm),严重心律不齐；碘对比剂严重过敏；严重肾功不全(血清肌苷升高超过1.5mg/dl)。2、主要设备：A、检查采用美国GE64 lightspeed VCT-XT排螺旋CT扫描仪B、重建工作站：GE AW4.4工作站进行后处理3、扫描方案：患者取仰卧位,整个扫描包括平扫、test bolus和CTA扫描。所有患者平扫均采用非对比强化前瞻性ECG门控平扫。所有患者Test bolus扫描均采用轴扫模式,1s旋转时间,5mm探测器覆盖。ROI置于升主动脉左冠状动脉开口层面,获取该层面时间-密度曲线以确定冠状动脉成像开始扫描时间。冠状动脉CTA：a、65bmp<心率<70bmp患者应回顾性ECG门控扫描,应用以下参数：对比剂使用量=0.8ml/kg×患者体重kg,对比剂注射速度=CTA造影剂剂量m1/13S,追加40ml盐水；扫描区域自平扫所见左冠状动脉最高点以上15mm到膈肌的范围；以心脏轴扫方式扫描,机器自选螺距(pitch)用于心率30-70 bpm者。40mm探测器覆盖,螺旋宽度0.625mm(总曝光时间约5-8s),120kV,621mA。b、心率低于65bmp患者Testbolus及其以前扫描与a相同,对比剂注射参数及扫描范围与前相同。4.数据重建及重组处理原始图像重建依据扫描数据获得相应R-R间期,最佳图像选择采用间隔3-5%R-R间期重建多时相数据,重建层厚0.625mm,均为单扇区重建。Cardiac IQ后处理软件用于评价冠状动脉,主要利用EDIT SECTION测量风险最高的斑块处LA、VA、RLA、RRA、斑块的最大径线及最小径线。参考位置为病变近端或远端正常位置,分叉处病变,以远端为参考位置,观察各支冠状动脉有无斑块,评价斑块的易损性并评分,记录所有具有斑块的节段及每一位患者风险最高的斑块所在的位置(节段),计算RI、PB、EI及SR。以Schroeder冠脉CTA和尸检病理对照结果为标准,根据CT值将斑块划分为软斑块斑块[富含脂质、CT值范围(-14±26)(-42～+47)HU],中间斑块[富含纤维和平滑肌、CT值范围(91±21)(61-112)HU],钙化斑块[富含钙质和纤维、CT值范围(419±194)(126-736)HU]。斑块的风险分级：参照IVUS-VH及Underhill的CAS危险评分系统将斑块风险预测及评分如下：PB<40%,低危斑块,评分1分；PB>40%,无脂质核心,低危斑块,评分1分；PB>40%,脂质核心<20%为中低风险斑块,评分为2分；20%≤脂质核心＜40%,为中高危,评分为3分,脂质核心≥40%时为高危,评分为4分。脂质核心为斑块内低密度区,CT值＜30Hu。斑块内结节样钙化邻近甚至突入管腔亦为危险因素,相应评分加1.斑块易损性的判断：低危斑块为稳定斑块,中低危至高危斑块为易损斑块,其中中低、中高、高危是为易损斑块的低、中、高破裂风险预测分级。5、使用SPSS13.0软件包进行统计处理,统计全部123例高脂血症患者斑块累及的节段数,分析斑块的分布及高风险斑块的分布；描绘斑块面积及血管外圈面积散点图,求回归方程；RI、EI、PB、SR测量及斑块易损性判断的可重复性检验；比较低危斑块与易损斑块之间R1、EI、PB、SR的差别；血脂危险分层、TC、LDL-C数值与斑块评分之间的Pearson相关性分析；比较高血脂低危、中危、高危、稳定性心绞痛组与ACS组五组间斑块的斑块评分、易损斑块数及高危易损斑块数的差异。结果1.1、斑块的分布不均匀,容易受累的前1～7位是第6、11、7、2、1、5、3段,共发现斑块307段,占全部斑块的90.3%,最易受累的是第6段,87位患者第6段发现斑块,即71%的患者第6段受累。1.2斑块面积与血管外圈的回归方程Y=6.951+0.902X (Y:VAX=PA) R SqLinear=0.643因为VA=LA+PA,因此推导出LA=6.951-0.098PA 1.3不同操作者利用CardiacIQ软件中的EDIT SECTION视窗根据统一参考标准针对同一组患者相同节段的斑块进行RI、EI、PB、SR的测量,差别无统计学意义(t=0.0935,0.7974,0.8792,1.8474,P=0.9257,0.4268,0.3810,0.0671),不同操作者利用CardiacIQ软件中的EDIT SECTION视窗依据统一参考标准针对同一组斑块进行易损性判断,差别无统计学意义(χ2=0.5,p=0.4788)。1.4低危斑块斑块与易损斑块之间RI、EI、PB、SR比较,除EI差别无统计学差异外(P>0.05),RI、PB、SR差异均有统计学意义(P<0.05)。2.1 Tch、LDL数值与斑块评分无明显相关性(r=0.004、0.049,P=0.591、0.967)血脂危险分层与斑块评分有明显相关(r=0.67,P=0.000)；2.2高血脂低危、中危、高危、稳定性心绞痛组与ACS组五组间斑块的斑块评分有统计学差异(F=34.150,P=0.000),两两比较稳定性心绞痛与ACS之间差异无统计学意义(P＞0.05),其余各组两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)2.3高血脂低危、中危、高危、稳定性心绞痛组与ACS组五组易损斑块数比较差异有统计学意义(F=37.124,P=0.000),各组间两两比较,高危组与稳定性心绞痛组在易损斑块数无统计学差异(P＞0.05),其余各组两两比较均有统计学差异(P<0.05)。高血脂低危、中危、高危、稳定性心绞痛组与ACS组五组高危易损斑块数比较差异有统计学意义(F=30.219,P=0.000),高危组与心绞痛组、心绞痛组与ACS组两两比较均有统计学差异(P<0.05)。结论1.1冠状动脉粥样硬化斑块好发生于冠状动脉主要分支的近端,特别是左冠状动脉前降支近段；左冠状动脉较右冠状动脉更易受累,左冠状动脉近段较远段更易受累,右冠状动脉1、2、3段斑块分布相对均匀。1.2本文给出了VA与PA关系的回归方程Y=6.951+0.902X(Y：VAX=PA) R SqLinear=0.643,根据LA=VA-PA,推导出LA=6.951-0.098PA,提示了PA每增大1mm2,LA仅相应减少0.098 mm2,其余90.2%为VA扩大所代偿。1.3建立统一的参考标准是保证斑块测量及易损性判断良好可重复性的关键。1.4易损斑块比低危斑块具有更高的RI、PB、SR,大多数易损斑块的SR不超过60%,本研究中高危易损斑块的最低SR为19%。易损斑块与低危斑块的EI无统计学差异。2.1血脂异常患者LDL-C及TC数值与冠状动脉粥样硬化斑块风险无相关；血脂异常患者血脂异常危险分层与冠状动脉粥样硬化斑块风险相关。2.2无典型心绞痛症状血脂异常患者中,血脂异常危险分层中危患者应该作为冠心病一级预防冠脉CTA检查的介入点,高危患者应作为冠心病一级预防冠脉CTA检查的重点。2.3冠脉CTA可以显示冠心病稳定性心绞痛患者与ACS患者高危易损斑块的数目及结构上的差别,为临床进一步检查(IVUS)及选择治疗方案提供依据。
