尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者的心肌保护效应

目的:探讨并比较尼可地尔与单硝酸异山梨酯对急性ST段抬高心肌梗死患者的心肌保护效应方法:入选患者为2009年12月-2011年6月就诊于河北医科大学第二医院干部心血管内科的初发急性ST段抬高心肌梗死患者186例，符合急诊PCI条件并能接受者，经过充分准备包括口服负荷剂量水溶性阿司匹林300mg和硫酸氢氯吡格雷600mg等，即刻行冠脉造影检查，适合PCI者有94例，即刻行急诊介入治疗，不适宜者如冠脉内血栓负荷量重，则经盐酸替罗非班注射液20ml分次冠脉内注射处理后，再择期PCI处理；接受溶栓治疗者，90分钟时行冠状动脉造影，对梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）未达到TIMI血流3级者，行补救性PCI者有21例，余者行择期PCI治疗。将所有接受冠状动脉造影的患者随机分为尼可地尔口服治疗组91例，单硝酸异山梨酯口服治疗组95例，并做为对照组，收集所有患者的一般基线临床资料，包括年龄、性别、危险因素及发病至入院时间等，并记录心肌损伤标志物、血清肌酐和血浆BNP等静脉血指标，2组均接受急性ST段抬高心肌梗死标准治疗,包括卧床,心电、血压和血氧监护,并继续强化抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂、降压和降糖等综合治疗，尼可地尔口服治疗组在上述治疗基础上给予尼可地尔5-10mg口服,每日三次，单硝酸异山梨酯对照组给予单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服，每日一次，其间必要时含服硝酸甘油片或短时期泵点硝酸甘油。两组患者均于PCI术后6个月于我院门诊复查以下项目：心脏彩超，分别测定室壁运动积分、左室舒张末期容积和左室收缩末期容积，并计算左室射血分数、室壁运动积分指数和左室收缩末容积指数；行24小时动态心电图及心室晚电位检查，记录心律失常的发生情况、心室晚期后电位和QT间期离散度，按照Curtis-Walker评分标准，对心律失常评分；通过SPECT99mTc-MIBI心肌断层显像，测得心肌梗死面积；询问患者心绞痛的发作情况。比较各项观察指标有无统计学差异。结果:1两组患者一般临床资料的比较两组患者的性别、年龄、吸烟史、糖尿病史等危险因素，以及患者入院时收缩压、舒张压和心率等一般情况指标无统计学差异；两组患者基线生化指标包括低密度脂蛋白、心肌损伤标志物峰值浓度、超敏C反应蛋白，血浆BNP无显著性差异;两组患者发病至入院时间、左心泵功能和行急诊PCI患者例数无显著性差异；两组基本用药情况无差异。2两组患者随访六个月时心脏超声心动图指标的比较口服尼可地尔治疗组患者的室壁运动积分指数为1.40±0.19,单硝酸异山梨酯对照组室壁运动积分指数为1.47±0.20,两者具有统计学差异，t=-2.174, P=0.031,说明急性ＳＴ段抬高心肌梗死患者口服尼可地尔６个月室壁运动积分指数下降，优于单硝酸异山梨酯，提示口服尼可地尔改善心肌梗死患者的室壁运动情况。两组患者左室收缩末容积指数（ml/m2），口服尼可地尔治疗组为32.24±4.87，单硝酸异山梨酯对照组为34.79±5.37，口服尼可地尔治疗组低于单硝酸异山梨酯对照组，且具有统计学差异，t=-3.383, P=0.001，说明尼可地尔减轻心梗后患者的心室扩张。比较两组患者心脏彩超测得的射血分数(%)，口服尼可地尔治疗组（56.01±3.93）高于单硝酸异山梨酯组（55.04±4.13），但两组比较无统计学差异，t=1.637, P=0.103。3两组患者心肌梗死面积的比较心梗后六个月行核素心肌显像测得心肌梗死面积(%)，口服尼可地尔治疗组为15.44±4.12，单硝酸异山梨酯对照组为17.45±4.56，两组比较具有统计学差异，t=-3.156，P=0.002，提示心肌梗死患者口服尼可地尔可减少心肌坏死，优于单硝酸异山梨酯。4两组用药后恶性心律失常情况的比较24小时动态心电图监测记录的心律失常发生情况，评分后统计得出与单硝酸异山梨酯相比，尼可地尔心律失常的发生率(5.5%)少于单硝酸异山梨酯(13.7%)，但无统计学差异，Pearsonχ2=3.566, P=0.059。5两组患者心室晚电位的比较口服尼可地尔治疗组心室晚电位阳性率16.5%,低于单硝酸异山梨酯对照组29.5%，两组相比具有统计学差异，Pearsonχ2=4.413, P=0.036.6两组QT间期离散度的比较随访6个月时行12导联心电图检查，计算QT间期离散度（QTd,ms），口服尼可地尔治疗组QTd为41.27±8.70，单硝酸异山梨酯对照组QTd为44.39±9.21，两组相比具有统计学差异，t=-2.369，P=0.019，提示尼可地尔与单硝酸异山梨酯相比可缩短QT间期离散度。7两组复发性心绞痛的比较（根据1972年加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级）口服尼可地尔组有21例出现心绞痛症状，单硝酸异山梨酯对照组有31例出现心绞痛症状，相比无统计学差异，Mann-Whitney U统计量为3908.000，Wilcoxon W统计量为8094.000，P=0.153，说明尼可地尔对心肌梗死后患者心绞痛的缓解作用不次于单硝酸异山梨酯。结论:与单硝酸异山梨酯相比，尼可地尔长期应用：1可以显著减少心肌梗死面积；2可以改善左心室梗死相关部位室壁运动状态，抑制心室扩张，有利于改善心功能；3减少心室晚电位的发生，缩短QT间期离散度，并未增加恶性心律失常的发生；4缓解心绞痛作用优于或等同于单硝酸异山梨酯。