目的：本文回顾性分析药物支架联合盐酸替罗非班、药物支架及裸支架对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉TIMI血流分级(TFG)，TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusi-on grade，TMPG),校正的TIMI血流计帧数(corrected TIMI frame counts，CTFC)的结果、术后1周及6月心脏彩超心功能指标的变化、住院期间期主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events, MACE),支架内血栓及出血并发症的发生率以及长期随访主要不良心血管事件(Major adversecardiac events, MACE)和支架内血栓的结果，评价药物支架联合盐酸替罗非班在急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊PCI围手术期及远期的疗效和安全性。方法：选自2005年月2至2006年8月我科收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者203例，其中A组(药物洗脱支架联合盐酸替罗非班组)68例，男性56例,女性12例，平均年龄（53±8.3）；B组(药物洗脱支架组)60例，男性50例,女性9例，平均年龄（58±11.3)；C组(裸支架组)75例男性64例,女性11例，平均年龄(55±10.3)。入选的病例均符合ACC/AHA关于急性ST段抬高性心肌梗死的诊断标准(1)典型的心绞痛症状持续≥30分钟,含服硝酸甘油症状不能缓解；(2)心电图示相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸前导联ST段抬高>0.2mV或新出现的左束支传导阻滞；(3)心肌酶CK、CK-MB峰值超过正常上限2倍，并具有动态演变过程及肌钙蛋白阳性；(4)发病时间小于12小时。排除标准:(1)近期有活动性出血病史，如活动性消化溃疡(2)近期缺血性脑卒中或脑出血病史；(3)严重肝肾疾病；(4)凝血功能障碍；(5)心功能Killip4级；(6)主动脉夹层；(7)既往有陈旧性心肌梗死病史；(8)肿瘤晚期。术前家属均签署手术知情同意书。所有患者术前均给于拜阿司匹林300mg，硫酸氢氯吡格雷(商品名：波立维)300mg。行冠状动脉造影，明确梗死相关动脉，利用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis，QCA)对IRA的狭窄程度进行测量,对狭窄程度＞75%以上的患者行PCI,术中只处理梗死相关血管。A组患者在急诊室静脉内先给于盐酸替罗非班负荷量10ug/kg，此后维持0.15ug/kg．min，维持静脉滴注时间36-48小时。术后患者口服拜阿司匹林300mg1／日，1个月后减量至l00mg l／日，并长期维持，硫酸氢氯吡格雷(商品名：波立维)75mg l／日，口服12月，低分子肝素5000u2/日皮下注射7天。术后患者如果没有禁忌症均给与硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑剂(ACEI)、他汀类药物、B受体阻滞剂口服。观测三组PCI术前术后TIMI血流分级(TFG)，TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardialperfusion grade，TMPG)及计算校正的TIMI血流计帧数(corrected TIMIframe counts，CTFC)。比较CK-MB峰值及其达到峰值的时间。使用GEVIVID7超声心动图测量术后1周与6个月左室射血分数(LVEF)、收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)。分析PCI术前术后IRA直径狭窄百分比，术后即刻获得，6个月冠脉造影晚期丢失以及支架内再狭窄率。记录支架内血栓、围手术期出血发生率，统计术后住院期间、6个月及6年的主要不良血管事件(心源性死亡、恶性心律失常、心肌再梗死、再次血运重建)发病率。所有数据采用SPASS13.0软件包进行统计分析，以P＜0.05认为有统计学差异。结果：1基础临床资料比较：三组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂水平、吸烟史、家族史,等方面比较无统计学差异。自发病至球囊扩张时间三组比较均无统计学差异（6.8±2.5vs7.2±2.4vs8.2±1.7，P>0.05)。三组在IRA分布上比较无统计学差异(P>0.05),左前降支(45.7％VS43.3％VS48.0％)，左回旋支(13.2％VS16.7％VS16.0％)，右冠状动脉(41.1％VS40.0VS36.0％)。2三组冠脉造影及PCI术后效果的比较：术前造影三组TIMI血流3级:A组(4.4%),B组(3.4%),C组(5.3%)；TIMI血流2级A组(10.3%),B组（10.0%）,C组(12.0%)；TIMI血流0-1级A组(85.3%),B组(86.6%),C组(82.7%)，三组无明显差别。PCI术后A组TIMI血流3级发生率较B组和C组有增加的趋势（94.1%vs85.0%vs86.7%,P<0.05），但三组间无统计学差异。术前TMPG3级A组(5.9%),B组(5.0%),C组(6.7%)；TMPG血流2级A组(10.3%),B组（10.0%）,C组(12.0%)；TMPG血流0-1级A组(83.8%),B组(85.0%),C组(81.3%),三组间比较均无统计学差异(P>0.05)。术后TMPG3级A组发生率较B组和C组明显增多（86.8%vs56.7%vs57.3%P<0.05）,B组及C组间无明显差异(P>0.05)。A组CTFC亦明显少于B组及C组（25.5±6.3vs32.2±7.5vs33.4±5.8P<0.05），B组及C组间无明显差异(P>0.05)。以TMPG为标准，术中无复流发生率A组较B组及C组明显降（2.4%vs13.3%vs12.7%，P<0.05)。B组和C组间无明显差别(P>0.05)。三组患者支架内血栓的发生率A组低于B组和C组（0.03%vs0.07%vs0.04%,P>0.05）。3三组心功能对比：PCI术后使用GE VIVID7超声心动图测量三组患者一周心功能各项参数：LVEF、LVEDV、LVESV A组患者均略好于B组及C组，但差异无统计学意义（46.7±9.7vs42.4±6.3vs43.1±7.1；118.3±20.2vs120.6±20.8vs121.7±21.1；75.5±12.4vs78.4±13.3vs76.2±14.2，all P>0.05)。PCI术后6个月A组有32例(47.7%)；B组25例(41.7%)；C组31例(41.3%)复查心功能，A组患者LVEF、LVEDV、LVESV均明显好于B组及C组患者，且有统计学意义(62.7±8.5vs53.4±4.8vs52.8±5.2；108.2±12.3vs118.7±13.5vs117.5.±11.1；61.8±8.8vs71.2±9.4vs73.5±8.2， allP<0.05)，B组及C组患者间无统计学差异(P>0.05)。4心肌损伤标记物比较：A组CK-MB峰值明显低于B组和C组（235.6±57.8vs283.5±67.7vs289.3±89.1，P<0.05），且肌酶同功酶（CK-MB）到达峰值的时间更短，（9.2±1.2vs12.4±1.5vs11.9±1.7，P<0.05)。B组与C组相比肌酶同功酶（CK-MB）峰值及肌酶同功酶（CK-MB）到达峰值的时间均无统计学差异(P>0.05)。5支架内再狭窄发生率和晚期丢失比较：三组间患者术前IRA直径狭窄程度无明显差别(92士6.2％VS89+8.4％vs88士5.7％,P>0.05)， PCI术后即刻狭窄程度和早期获得均无统计学差异(7士2.5％VS8士3.2％VS8士5.4％；2．5士0.7VS2．6士0.4VS2．7士0．5mm，all P>0.05)。PCI术后6个月A组有32例(47.7%)；B组25例(41.7%)；C组31例(41.3%)复查CAG，晚期丢失A组及B组均明显低于C组（0.15士0.06vs0.16士0.04VS0.53士0．08mm，P<0.05）。A组和B组间无明显差异(P>0.05)。三组支架内再狭窄发生率A组及B组均明显低于C组（8.5％VS8.2％VS14.6％，P<0.05），A组和B组间无明显差异(P>0.05)。6住院期间主要不良心血管事件发生率及随访结果：住院期间三组均没有发生不良心血管事件（心源性死亡，心肌再梗死，恶性心律失常，靶血管血运重建等），6个月A组主要不良心血管事件发生率低于B组和C组，但无统计学差异(P>0.05)。6年三组随访率为A组：36.8%；B组：45.0%；C组：40.0%。药物洗脱支架联合盐酸替罗非班可明显降低术后6年MACE发生率(P<0.05)。三组患者6年无症状生存率，再发心肌梗死率,心因性死亡均无统计学差异（86%vs85%vs83%;5.9%vs6.3%vs8.3%；2.9%vs3.0%vs5.3%，all P>0.05)。再次血运重建率A组和B组明显低于C组，有统计学差异（6.8%vs8.4%vs16.7%P<0.05）。A组和B组间无差异(P>0.05)。7出血并发症比较:三组住院期间出血发生率为(4.4%vs3.3%vs2.7%)，未见有统计学差异(P>0.05)。三组均未发生严重的出血事件。结论：1药物洗脱支架联合盐酸替罗班非提高心梗患者PCI术后心肌组织灌注水平，降低无复流发生率，明显改善术后6个月的心功能。2药物洗脱支架联合盐酸替罗非班可明显降低术后6个月支架内再狭窄率及术后6年靶病变重建率。3药物洗脱支架联合盐酸替罗非班组,药物支架组及裸支架组PCI术后住院期间及6个月MACE发生率无差异。4药物洗脱支架联合盐酸替罗非班不增加心梗患者围手术期出血并发症的发生率。
