急性ST段抬高型心肌梗死患者心包积液的临床意义及影响因素

目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死患者心包积液的临床特点和影响因素及对预后的预测价值。方法：入选2010年10月至2011年7月入院的经临床确诊为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）、发病在24小时内的连续病例134例（男性102例，女性32例）。入选患者均符合ACC/AHA2007关于急性ST段抬高性心肌梗死的诊断标准：胸痛>30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图2个或2个以上相邻连续导联ST段抬高，胸前导联≥2mm，肢体导联≥1mm或新发的左束支传导阻滞；血清酶学峰值升高至少为正常上限的2倍。排除标准：近期（3个月）内有重大手术、外伤；抗凝和抗血小板治疗禁忌症:出血性脑血管意外、陈旧脑出血或半年内有脑缺血性脑血管意外发生，存在出血性疾病或血小板减少等；阿司匹林及造影剂过敏；严重的肝、肾功能损伤。所有入选患者均于入院后第3天采用VIVID-7心脏Doppler超声心动仪行心脏超声检查，按照是否存在心包积液分为两组：A组包含所有产生心包积液的患者，B组包含未产生心包积液的患者；A组按照心包腔内产生的液体量再分为两个亚组：1组产生少量心包积液（<10mm），2组产生中大量心包积液（>10mm）。测量左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume, LVEDV)与左室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume, LVESV)并计算左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）；应用目测法对室壁运动进行定性分析，并同时采用室壁运动记分指数（wall motion score index, WMSI)进行半定量分析。发病<12小时的患者行溶栓治疗或直接PCI。入选患者均于院内行冠状动脉造影，通过冠状动脉造影定量测量（quantitativecoronary analysis, QCA)判断梗死相关血管（infarction related artery, IRA），QCA判定的管腔狭窄≥75%作为支架植入的标准，所有患者均选用药物涂层支架，支架植入5分钟后行造影检查。记录患者手术过程中情况：梗死相关血管（infarction related artery, IRA），IRA的溶栓治疗临床试验（TIMI)分级，支架植入术后的TIMI分级。所有患者入院后第一天由两名有经验的医师进行听诊并进行Killip分级；检验总蛋白，白蛋白及球蛋白含量，比较两组的差异；入院后前两天连续监测心肌酶学的变化，每6小时抽取一次，对两组的酶学峰值进行比较；详细收集所有患者的基本临床资料包括年龄，性别，梗死部位，是否患有高血压或糖尿病等。随访患者6个月内的MACE事件（心因性死亡、严重心衰、非致命性心肌再梗死、恶性心律失常和靶血管血运重建）及心因性再住院率。梗死后一个月，六个月时入选患者复查心脏超声。所有患者均常规应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等药物。所有数据均应用SPSS13.0软件包进行统计学处理，以P<0.05为有显著性差异。结果：1基础临床资料的比较:两组患者的年龄、性别、高血压病病史、糖尿病史、心肌梗死病史、吸烟史、饮酒史、家族史无统计学差异（P>0.05）。入院时的血糖、血脂（包括CHOL、HDL、LDL、TG）、总蛋白、白蛋白、球蛋白、肾功能（BUN、CREA）水平无统计学差异（P>0.05）。两组患者的基础用药情况无统计学差异（P>0.05）。A组组内比较也无统计学差异。2两组患者早期再灌注治疗的比较A组行早期再灌注治疗的比例低于B组，差异具有统计学差异（P=0.013）。A组亚组之间无统计学差异。3心肌梗死部位、面积A组与B组相比:前壁心肌梗死患者比例高（61.3%vs38.8%,P<0.05)；心肌梗死面积大，CKMB峰值明显高于对照组（234.84±149.16vs.101.4±54.52U/L,P<0.05)。2组的患者具有更高的心肌梗死面积，CKMB峰值（409.51±92.79U/L）明显高于1组（163.38±100.4U/L)，具有显著性差异（P<0.05）。4两组冠脉造影TIMI血流分级、梗死相关血管、无复流，缓血流发生率的比较A组的IRA为前降支的比例明显高于B组（51.6%vs.30.1%，P<0.05)，IRA为右冠状动脉明显低于B组（29%vs.52.42%,P<0.05）,回旋支无统计学差异（19.4%vs.17.5%，P>0.05）。A组的支架植入前的IRA的完全闭塞率高于B组（67.74%vs.26.21%，P<0.05）；B组的部分再通率明显高于A组，TIMI2级的比例（9.68%vs.44.66，P<0.05）。TIMI1、TIMI3级的比例无显著差异（P>0.05）。两组患者支架植入后的TIMI分级及缓血流的发生率无差异显著性（P>0.05）。1组IRA为RCA的比例较高（40.91%vs.0，P=0.032)。A组亚组的术前、术后的TIMI血流及无复流发生率无显著差别（P>0.05）。5两组左室功能指标的比较A组的左室室壁运动及收缩功能均较B组差，LVEF（48.17±11.34vs.56.23±8.55%，P=0.01）、WMS（I2.23±0.41vs.1.57±0.3，P<0.05）、LVEDV（147±35.57vs.126.2±31.09ml，P=0.02）。随访期内的心脏彩超显示梗死后一个月、六个月复查的心脏超声显示：两组的LVEF、WMSI仍具有统计学差异,分别为LVEF（51.45±9.54vs.60.19±6.3%，P=0.01）、WMSI（2.06±0.35vs.1.3±0.15，P<0.05）；LVEF（54.23±7.21vs.62.2±7.37%，P<0.05）、WMSI（1.65±0.33vs.1.21±0.08，P<0.05）。LVEDV不存在显著性差异，分别为：（134.48±24.33vs.126.87±31.28ml，P>0.05）；（127.63±17.93vs.121.97±24.79ml，P>0.05）。两组患者的左室室壁运动及收缩功能均院内时有明显改善。2组的LVEF无论是在院内还是在6个月随访期内均低于1组，具有统计学差异，P<0.05；A组亚组的LVEDV在随访期内具有统计学差异，P<0.05，2组的LVEDV高于1组；A组亚组的WMSI在观察期内均无显著性差异，P>0.05。入院时A、B两组的Killip分级为1级的患者分别为13（41.97%），79（76.7%），具有统计学意义（P<0.05）。1、2两个亚组之间不存在显著性差异（P>0.05）。6MACE的比较6个月内心包积液组发生严重心衰的比例明显高于无心包积液组（16.13vs.2.04%，P<0.05）。两组的死亡率、非致命性心肌再梗死、恶性心律失常、靶血管再次血运重建、心因性再住院率差异无统计学意义，（P>0.05）。2组较1组发生严重心衰的比例高（44.44%vs.4.54%，P=0.017），具有更高的心源性再住院率（55.56%vs.13.64%，P=0.027）。结论：1有效地早期再灌注治疗可以显著的降低心包积液的发生率。2心肌梗死后产生心包积液患者的临床特征：前壁心肌梗死患者的比例高；IRA为完全闭塞的LAD的比例高；心肌梗死面大，酶峰显著升高；左室局部室壁运动减低和射血功能减退。3心包积液的发生预示着STEMI患者发生严重心衰的可能性较大，其它的MACE事件并未增加。中、量心包积液的产生预示着较高的心源性再住院率。