非糜烂性反流病的临床特点及共聚焦激光显微内镜在其诊断中的应用

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前言非糜烂性反流病(NERD)是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett’s食管和食管黏膜破损,是临床上最常见的胃食管反流病(GERD),约占GERD的50%-70%。内镜检查和24h食管pH监测是诊断GERD的常用方法,并经常用于GERD治疗效果的检测,但对于内镜下无明显表现和24h食管pH监测正常者其应用受到限制。食管多通道腔内阻抗(MII)技术不仅能识别食管内容物的运动方向,而且与24h食管pH监测联合还可以识别酸反流、弱酸反流、弱碱反流以及液体、气体和混合反流,与食管测压联合应用可评价食管的运动功能,是一种能全面监测食管功能及胃食管反流物性质和成分的方法。目前国内外已有研究制定了MII-pH监测的正常值,较多的研究证实GERD患者有较多的酸反流,但是NERD患者酸反流发生较少并且对质子泵抑制剂(PPI)的反应明显小于糜烂性食管炎患者,MII-pH监测在NERD中的研究结果不一,本研究将在第一部分通过应用最先进的MII-pH监测技术探讨国人中NERD患者反流的特点。虽然在普通内镜下NERD患者食管黏膜无明显改变,但在放大内镜和光镜下已可见到齿状线及贲门黏膜的微小改变,电镜观察已见食管黏膜上皮间紧密连接部分受损等微观改变。随着内镜技术的进展,能放大1000倍的共聚焦激光显微内镜的临床应用为食管黏膜微小病变的观察开辟了新的方法。本研究将在第二、三部分分别应用放大内镜、透射电镜和共聚焦激光显微内镜在体观察NERD患者食管黏膜的微观改变,并分析其与反流类型的关系,探讨NERD患者病理生理学表现及发病机制,为今后NERD的临床治疗提供了新的理论依据。第一部分应用24h食管多通道腔内阻抗-pH监测对非糜烂性反流病反流特点的研究研究目的:酸反流是胃食管反流病的主要病因。但是非糜烂性反流病(NERD)中酸反流并不常见。联合食管多通道腔内阻抗-pH (MII-pH)监测是诊断胃食管反流的一种新技术,不仅可识别酸反流、弱酸反流、液体、气体及混合反流,还可检测食团清除时间及判定近端反流。本研究目的是应用24h MII-pH监测NERD患者的反流特点,探讨食管阻抗-pH监测对NERD诊断的临床意义及价值。研究方法:选取具有烧心、反酸≥3月、反流性疾病问卷(RDQ)>12分者的患者入本研究。据内镜下表现排除Barrett’s食管,食管良恶性肿瘤患者,食管静脉曲张者,严重食管动力障碍性疾病,严重胃疾患(溃疡,息肉,癌)及曾行胃及食管手术者,将患者分别入NERD组(内镜下无黏膜破损)与糜烂性反流病(ERD)组。选择同期的健康志愿者作为对照组。分别行24h食管多通道腔内阻抗-pH监测。按照反流物的组成成分(液体、混合及气体反流)及反流物的pH值(酸、弱酸及无酸反流)分别分析。结果:共有96例纳入分析(46例NERD,29例ERD,21例健康对照)。NERD组与ERD组的DeMeester评分、反流症状指数均高于健康对照组(P=-0.02,P=0.032),但是两组之间差异无显著性(P=0.742,P=0.083)。NERD患者的混合反流和气体反流多于ERD患者及健康对照组(69±33vs.51±27,15±6,P=0.032,66±30VS.15±24,11±6,P=0.043),女性明显。但是与ERD患者的酸反流和弱酸反流差异无显著性(48±36vs.40±27,9±4,P=0.043)(32±27vs.25±20,11±5,P=0.047)。以直立和仰卧位比较,则仰卧位下ERD患者的酸反流和弱酸反流较NERD组和健康对照组增加(P=0.046,P=0.036)。NERD患者的食团清除时间长于ERD及健康对照组(p=0.038,P=0.016)。卧位近端反流在NERD组高于对照组(P=0.007)但是与ERD组无区别(P=0.087)。结论:NERD患者的胃食管反流事件比正常人明显增多,与ERD患者相比NERD患者以混合反流及气体反流多见,但是仰卧位下ERD患者的酸反流和弱酸反流增加,支持酸反流在食管黏膜损伤中的作用。食团清除时间延长并且有较多的近端反流,且以卧位明显。提示动力异常可能在NERD的发病中起一定作用。第二部分非糜烂性反流病患者食管黏膜病理学变化的研究研究目的:NERD虽然缺乏标准内镜下的食管黏膜破损,但是已有上皮细胞间隙增大(dilated intercellular spaces DIS)等微观改变,同时放大内镜下发现食管下端有微小变化(minimal change)。本研究目的是观察NERD患者食管黏膜放大内镜下及组织学变化特点,探讨NERD患者电镜下微观结构的改变,研究食管黏膜上皮微观变化与反流的不同类型的关系,为NERD的诊断及治疗提供依据。研究方法:NERD组与ERD组患者的入选及排除标准同第一部分。应用共聚焦激光显微内镜的白光模式。观察齿状线形态,齿状线上、下黏膜改变等。观察结束后于齿状线上方2cm处4个象限取活检,分别行H-E染色及透射电镜检查。组织学观察指标包括①乳头内毛细血管扩张、充血、乳头延长;②基底层过度增生;③嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润;④黏膜上皮细胞间隙增宽;⑤上皮细胞气球样膨胀。电镜下观察:以每份标本10张透射电镜照片上共100个细胞间隙宽度的平均值,作为细胞间隙的均值。结果:NERD患者在CLE白光模式下存在微小改变:齿状线形态改变的发生率为75%,食管下端黏膜异常发生率为56.5%,齿状线下黏膜改变的发生率为50%。NERD与ERD患者在光镜及电镜下均表现出鳞状上皮细胞间隙增宽(DIS)均较对照组增宽(1.41±0.46μm,1.53±0.42μm VS.0.90±0.20μm, P=0.005),而NERD组与ERD组差异无统计学意义(t=0.056,P=0.783),同时桥粒数目减少。ROC曲线显示透射电镜判定NERD细胞间隙的截断值为0.85μm (AUC下面积0.895,95%CI0.793-0.998),检测NERD的敏感性为64.7%,特异性为84.5%。NERD患者IPCLs延伸、扩张,基底层过度增生、嗜酸细胞、中性粒细胞浸润及黏膜上皮细胞间隙增宽与健康对照组无区别,但是将IPCLs延伸、扩张、基底层过度增生、嗜酸细胞、中性粒细胞浸润及黏膜上皮细胞间隙增宽诊断联合NERD的特异性为85%。食管黏膜基底细胞增生、IPCLs延伸及细胞间隙扩大与酸反流有关,r值分别为0.803,0.796,0.782。结论:NERD患者食管下端黏膜放大内镜下存在齿状线形态改变、黏膜出现红斑、混浊不清和发脆等微小变化,与酸反流相关。鳞状上皮细胞间隙扩大、食管上皮乳头内毛细血管攀延伸、基底层细胞增生、炎细胞浸润等是NERD患者食管黏膜的主要组织学表现。第三部分共聚焦激光显微内镜对非糜烂性反流病诊断的研究研究目的:共聚焦激光显微内镜(CLE)是近年发展起来的新型内镜技术,不仅可在体内对内镜图像进行放大1000倍实时成像,而且可以观察到黏膜上皮细胞及亚细胞结构等微观改变,对间质中微血管进行实时观察。本研究拟用CLE观察NERD患者食管下端粘膜,识别NERD食管上皮细胞及亚细胞结构,了解CLE下鳞状上皮细胞间隙及上皮内乳头毛细血管(IPCLs)形态学特征,并结合组织病理学、透射电镜检查进行验证,探讨CLE诊断NERD的可行性和准确性,并分析NERD患者CLE特征与反流类型的关系。研究方法:NERD组与ERD组患者的入选及排除标准同第一部分,光镜及电镜检查同第二部分。采用日本Pentax EC3870K CLE,在白光模式观察结束后静脉注射10%荧光素钠、局部喷洒0.02%吖啶黄,自上而下逐层扫描。每一病人均按照象限部位检查齿状线上方2cm处食管黏膜4个象限部位、及食管胃黏膜交界处,测量IPCLs数目、直径及鳞状上皮细胞间隙等,并与病理学资料相比较。研究结果:共有67例纳入CLE检查,其中NERD患者46例(平均48.9岁,男24例)及21例对照者(平均35岁,男14例)。NERD组IPCLs形态正常,IPCLs的数目、直径均对于对照组(8.29±3.52vs.5.69±2.31,P=0.010)(19.48±3.13μm vs.15.87±2.21μm, P=0.041),对于鳞状上皮细胞间隙,NERD组的平均值明显大于对照组(3.40±0.82μm vs.1.90±0.53μm, P=0.042), ROC曲线显示两组间IPCLs数目的最佳工作点为6.0/FOV (AUC0.722,95%CI0.592-0.853), IPCLs直径的最佳工作点为17.20μm (AUC0.847,95%CI0.747-0.947),细胞间隙的最佳工作点为2.40μm (AUC0.935,95%CI0.875-0.995). IPCLs数目增多、扩张与存在DIS诊断NERD的敏感性最高,为100%。酸反流与IPCLs数目增多(p=0.059,t=2.017,P=0.030)和IPCLs扩张(p=0.047,t=2.236,P=0.045)有关。按照体位分析,则以卧位下明显,酸反流与IPCLs数目增多和扩张的p值、t值及P值分别为p=0.063,t=2.895,P=0.038和β=0.156, t=1.023, P=0.040。 Bland-Altman plot分析结果显示CLE与TEM测得的细胞间隙数值有良好的一致性。结论:共聚焦激光显微内镜可清晰地观察到食管黏膜IPCLs形态、管径的变化及细胞间隙增宽,CLE在体测得的DIS与透射电镜一致,CLE可以作为快速、方便诊断NERD微观变化的实用工具。为非糜烂性反流病的诊断提供了新的有价值的检查方法。研究意义1.联合食管多通道腔内阻抗-pH监测是诊断胃食管反流的一种新技术,不仅可识别酸反流、弱酸反流、液体、气体及混合反流,还可检测食团清除时间及判定有无近端反流。本研究首次应用24h食管多通道腔内阻抗-pH (MII-pH)监测NERD患者的反流特点,探讨食管阻抗-pH监测对NERD诊断的临床意义及价值。首次发现NERD患者的混合反流和气体反流高于反流性食管炎患者和对照者,女性患者更显著。2.组织学诊断在非糜烂性反流病中的作用一致备受争议,本研究分别应用放大内镜、光镜及电镜对NERD的组织学进行了研究,并分析其与不同反流类型的关系,结果发现NERD患者存在食管黏膜微小改变,NERD的组织学改变与酸反流有关。3.本研究外应用共聚焦激光显微内镜对胃食管反流病患者进行实时观察,在国内首次确定了在体内诊断NERD的细胞间隙的截断值。共聚焦激光显微内镜作为实时模拟病理学诊断的新型工具,可清晰地观察到食管黏膜细胞、亚细胞及间质内上皮乳头内毛细血管攀的形态及管径、细胞间隙的变化,为共聚焦激光显微内镜在NERD中应用开拓了新的方法,丰富了NERD的病理生理学机制,为NERD的治疗提供了新的理论依据。
中文摘要第8-13页
ABSTRACT第13-21页
符号说明第22-23页
前言第23-40页
    附图第32-34页
    参考文献第34-40页
第一部分 应用24h食管多通道腔内阻抗-pH监测对非糜烂性反流病反流特点的研究第40-70页
    材料和方法第42-45页
    结果第45-47页
    讨论第47-52页
    结论第52-53页
    附图表第53-64页
    参考文献第64-70页
第二部分 非糜烂性反流病患者食管黏膜病理学变化的研究第70-96页
    材料及方法第71-74页
    结果第74-76页
    讨论第76-81页
    结论第81-82页
    附图表第82-92页
    参考文献第92-96页
第三部分 共聚焦激光显微内镜对非糜烂性反流病诊断的研究第96-129页
    材料和方法第98-102页
    结果第102-105页
    讨论第105-111页
    结论第111-112页
    附图表第112-124页
    参考文献第124-129页
致谢第129-130页
攻读学位期间发表的学术论文第130-131页
学位论文评阅及答辩情况表第131-132页
外文论文一第132-163页
外文论文二第163-175页
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论文编号ABS542654,这篇论文共175页
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