研究目的通过现场调查获取农村贫困和非贫困人口在参加医疗保障制度后的卫生服务需求和利用、疾病费用支付和补偿等信息,利用疾病经济风险衡量指标,比较评价现行农村医疗保障制度抵御贫困和非贫困人口疾病经济风险的效果并对其影响因素进行分析,依此提出农村贫困人口医疗保障制度的改进策略,以提高医疗保障制度对农村贫困人口疾病经济风险的抵御能力。研究方法1、文献研究方法系统回顾分析风险管理、健康贫困及医疗保障等方面的相关理论及实证研究,着重关注并归纳其中有关疾病经济风险评价、应对及干预的技术方法和制度设计等。2、专家咨询本研究就评价维度及指标的筛选进行专家咨询,采取两轮的专家咨询,通过遴选专家对初步评价框架进行开放式评议来调整和确定疾病经济风险评价维度及指标。3、现场调查采取多阶段分层随机抽样方法,根据地域分布和社会经济状况,分别选取浙江省(温岭市、建德市、文成县)、湖北省(京山县、公安县、咸丰县)、重庆市(九龙坡区、涪陵区、黔江区)等三省(市)的九个县域作为样本县,每个县随机抽取贫困户和非贫困户居民各100户进行入户调查。贫困户采取由当地村医或村干部主观认定的方式选取。现场调查实际共完成1697户的家庭询问调查,其中重庆市592户、湖北省673户、浙江省432户。回收有效问卷1661份,其中贫困户815份,非贫困户846份,共包含农村居民6502人,其中贫困人口3240人,非贫困人口3262人。4、数据分析方法数理计算：通过公式计算评价指标中的发生率、发生深度及集中指数等：描述性分析：计量资料的均值、标准差计算；计数资料和率、频数分布描述；单因素分析：计量资料的t检验、One-Way ANOVA、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验；计数资料的卡方检验。所有数理计算采用Microsoft Office Excel2007软件进行；数据分析采用SPSS for Windows12.01专业统计软件处理。研究结果1、通过文献回顾分析和专家咨询,归纳确定了农村居民疾病经济风险评价的维度和指标。最终确立的疾病经济风险评价框架主要包括绝对经济风险和相对经济风险两个维度,其中绝对经济风险是基于风险的自然属性,分别从风险概率和风险损失额两个方面进行评价；相对经济风险则基于风险的社会属性,分别从相对风险度、灾难性卫生支出和致贫性卫生支出等三个方面进行评价。2、利用确立的疾病经济风险评价的维度和指标,对农村贫困和非贫困人口的疾病经济风险现状进行了比较分析,结果表明：(1)从对农村居民绝对疾病经济风险的评估来看,在风险概率方面,贫困人口的慢性病患病概率和因慢性病住院的概率均显著高于非贫困人口,但是在卫生服务利用上,贫困人口的两周患病未治疗率显著高于非贫困人口,且贫困人口的就诊层次相对更低,贫困人口的卫生服务利用行为更易受到经济因素的制约。而在风险损失额方面,贫困人口的两周自我治疗费用显著低于非贫困人口,但在门诊就医借贷的发生概率和借贷额度上均显著高于非贫困人口。(2)从对农村居民相对疾病经济风险的评估来看,在相对风险度方面,贫困人口年医疗费用总支出引起的疾病经济风险是是非贫困人口的3.25倍；在灾难性卫生支出方面,贫困家庭年卫生总支出引起的灾难性卫生支出发生概率是非贫困家庭的1.81倍,发生灾难性卫生支出的贫困家庭的年卫生支出高达其年经济收入的3.37倍；而在致贫性卫生支出方面,贫困人群的致贫性卫生支出发生率是非贫困人群的4.31倍,由此带来的贫困平均缺口是非贫困人群的1.87倍,贫困家庭因病致贫的概率是非贫困家庭的3.22倍,发生过度卫生支出的概率是非贫困家庭的1.88倍。而通过考察不同卫生支出项目引起的疾病经济风险发现,慢性病门诊治疗费用和住院费用是患者及其家庭疾病经济风险的主要来源。3、对现行农村医疗保障制度抵御贫困和非贫困人口疾病经济风险的效果进行比较分析,结果表明：(1)从绝对疾病经济风险的角度来看,现行农村医疗保障制度对于农村居民疾病风险概率的影响甚微,在贫困和非贫困人口的自我治疗费用补偿及住院补偿方面也均无显著差异。(2)从相对疾病经济风险的角度来看,医疗保障制度补偿前后贫困和非贫困家庭的灾难性卫生支出发生率分别降低了11.67%和19.05%,致贫性卫生支出发生率分别降低了10.60%和26.22%,医疗保障制度补偿在总体上相对有利于非贫困人口；新型农村合作医疗制度的补偿效果也呈现出同样局面,表现出一定的逆向补偿倾向。与此同时,单独的医疗救助补偿及其同新农合的衔接也均未能在缓解农村贫困人口的疾病经济风险中发挥应有的积极作用。4、结合本研究现场调查数据的特点,对可干预的潜在影响因素进行了分析。结果表明,不同医保制度的住院总体补偿比例间具有显著的统计学差异,新农合的补偿效果显著较低；不同住院流向参合居民的住院补偿比例间具有显著的统计学差异,补偿比例随着住院层次的提升而逐步降低；贫困人口因报销范围外的药品费用而未获补偿的比例显著高于非贫困人口；过度住院医疗费用在总体上对样本人群的疾病经济风险影响不大,但也会加深农村居民尤其是农村贫困人口的贫困深度,研究结论1、农村贫困家庭或人群在补偿前的疾病经济风险明显高于非贫困家庭或人群,慢性病门诊治疗费用和住院费用是患者及其家庭疾病经济风险的主要来源。2、现行农村医疗保障制度在抵御贫困人口疾病经济风险上的总体效果要明显差于非贫困人口,表现出明显的不公平。3、医疗保障制度的本身设计和运行状况是其抗风险能力及效果的直接影响因素,同时医患双方行为也能够对农村医疗保障制度的抗风险效果产生间接影响。4、从优化内部制度设计和改善外部运行环境等两方面提出我国农村医疗保障制度的改进策略。其中内部制度设计优化策略主要包括重点提升农村主体医疗保障制度的保障能力、处理好同其他医疗保障制度间的公平关系及鼓励和支持农村商业医疗保险的发展；而外部运行环境改善策略主要包括加快农村基层医疗服务体系建设和加强对医患双方的行为干预。研究特色与创新1、本研究在对前期相关评价研究进行系统回顾和归纳总结的基础上,确定了评价疾病经济风险的多重维度和指标,从多维度、多角度系统全面地评价疾病经济风险。2、本研究探讨了多重保障制度对农村贫困人口疾病经济风险的实际效果和影响因素,从而改进现行医疗保障制度,促进制度间有效衔接。3、本研究通过对供需双方行为的考察,从医疗保障制度与医疗服务模式的有效整合来思考改进医疗保障制度的策略。研究局限与不足1、对于贫困的认定和对家庭范围的界定可能会带来数据统计上的偏倚。2、数据来源可能会受到回忆性偏倚的干扰,基于横截面数据对医疗保障制度抗风险效果进行的评价可能存在偏差。3、调查问卷在慢性病调查设计上的缺陷使研究对象的慢性病患病及治疗信息在统计口径上与既往研究相比有所缩小。4、过度医疗行为的界定方式可能会在较大程度上低估医患双方尤其是医方诱导引起的过度医疗行为。5、对于农村医疗保障制度抵御疾病经济风险效果的影响因素分析还较为粗放,并未在各个具体的影响因素同医疗保障制度的抗风险能力间建立起定量的相关关系。6、对于疾病经济风险的分析范围仅限于直接经济负担部分,对于医疗保障制度之外的其他风险应对方式也未深入分析。
